Precolegiación

Datos Personales

Nombre
Apellido 1 (mayúsculas y sin acentos)
Apellido 2 (mayúsculas y sin acentos)
DNI
Sexo

Datos Nacimiento

Fecha Nacimiento
Lugar Nacimiento
Ayuntamiento
Provincia
País
Nacionalidad

Domicilio - Datos de Contacto

Dirección
Municipio
Localidad
Provincia
CP
Teléfono Particular
Teléfono Movil
Fax
Email

Datos Familiares

Estado Civil
Nombre Hijo/1º Apellido/2º Apellido
Fecha Nacimiento Hijo
Nombre Conyuge/1º Apellido/2º Apellido
Fecha Nacimiento Conyuge

Datos Colegiación

Actividad
Provincia 1º Colegiacion
Provincia Procedencia
Datos Bancarios (20 dígitos)
Entidad Bancaria Oficina Bancaria DC Nº de Cuenta

Titulaciones

Acreditación
Licenciado en Medicina
Título Extranjero
Especificar titulación
Fecha Fin de Carrera
Facultad
Homologacion (sólo en títulos extranjeros)
Doctorado
Fecha
Pais Doctorado
Especialidad
Acreditación
Fecha Acreditación

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Tratamiento de datos de carácter personal

Los datos enviados mediante este formulario ser·n objeto de tratamiento automatizado por el colegio de MÈdicos de la provincia de Lugo para servir a las actividades propias del Colegio y remitirle informaciÛn. El titular da su consentimiento a la cesiÛn de sus datos personales. Tanto los datos como el fichero ser·n amparados por la Ley Org·nica de la ProtecciÛn de Datos de Car·cter Personal (Ley 15/1999 de 13 de diciembre). Puede en cualquier momento acceder a sus datos, rectificarlos, cancelarlos u oponerse a su tratamiento, dirigiÈndose a la SecretarÌa General del Colegio Oficial de MÈdicos de Lugo.

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